1. ФИО
2. Пол
Мужской
Женский
3. Возраст
0
100
4. Ваш номер телефона для связи
5. Ваши мессенджеры для общения
Способ связи:
Telegram
WhatsApp
6. Какая форма консультаций вам нужна?
Личная психологическая сессия
Семейная консультация с ребёнком
Консультация с партнёром
7. Какие изменения в своей проблеме хотите получить после первой встречи?
8. Как долго эта ситуация вас беспокоит?
Появилась недавно
Несколько месяцев
Более года
9. Оцените серьезность ситуации в вашей жизни по шкале (1 - незначительная, 10 - критическая)
1
10
10. Вы уже предпринимали действия для решения своих задач?
Нет
Да
11. Какая основная проблема или вопрос вас волнует?
13. С чем вы это связываете?
15. Оцените свой уровень внутреннего ресурса по шкале (1 - полное выгорание, 10 - максимум)
1
10
16. В каких областях жизни сейчас больше всего ощущается дисбаланс?
Отношения с собой (чувства, эмоции, самооценка)
Отношения с ребёнком
Личные отношения (в семье или с партнёром)
Физическое, психологическое или психическое здоровье
17. Кто может вас поддержать?
18. Легко ли вам попросить о помощи, поддержке?
Легко
Большее да, чем нет
Большее нет, чем да
Тяжело
20. Обращались ли Вы ранее на консультацию к специалистам психологического профиля?
Да, однократно
Да, несколько раз
Нет, но были мысли проконсультироваться
Нет, обращений не было
21. Какие действия предпринимали по решению вашей проблемы?
22. Насколько вы готовы к изменениям?
Очень готов(а), хочу действовать
Готов(а), но есть сомнения
Пока сложно, но хочу разобраться
23. Если бы вы описали текущее состояние одним словом, какое бы это было слово?
24. Давайте выберем дату консультации
25. Предпочтительное время консультации
Первая половина дня
Вторая половина дня
26. Каким будет формат консультаций?
Онлайн (Видеозвонок в Telegram)
Очно (г. Чебоксары)
27. Напишите, пожалуйста, откуда вы обо мне узнали
ОТПРАВИТЬ АНКЕТУ
Я даю согласие на
обработку персональных данных
Я принимаю условия
Соглашения оказания услуг и Этического кодекса
Я даю
Согласие
на получение информационных и рекламных сообщений.
АНКЕТА ПОДГОТОВКИ К КОНСУЛЬТАЦИИ
Прошу вас заполнить анкету для нашей встречи, так консультирование пройдёт продуктивнее:
1. ФИО
2. Пол
Мужской
Женский
3. Возраст
0
100
4. Ваш номер телефона для связи
5. Ваши мессенджеры для общения
Способ связи:
Telegram
WhatsApp
6. Какая форма консультаций вам нужна?
Личная психологическая сессия
Семейная консультация с ребёнком
Консультация с партнёром
7. Какие изменения в своей проблеме хотите получить после первой встречи?
8. Как долго эта ситуация вас беспокоит?
Появилась недавно
Несколько месяцев
Более года
9. Оцените серьезность ситуации в вашей жизни по шкале (1 - незначительная, 10 - критическая)
1
10
10. Вы уже предпринимали действия для решения своих задач?
Нет
Да
11. Какая основная проблема или вопрос вас волнует?
13. С чем вы это связываете?
15. Оцените свой уровень внутреннего ресурса по шкале (1 - полное выгорание, 10 - максимум)
1
10
16. В каких областях жизни сейчас больше всего ощущается дисбаланс?
Отношения с собой (чувства, эмоции, самооценка)
Отношения с ребёнком
Личные отношения (в семье или с партнёром)
Физическое, психологическое или психическое здоровье
17. Кто может вас поддержать?
18. Легко ли вам попросить о помощи, поддержке?
Легко
Большее да, чем нет
Большее нет, чем да
Тяжело
20. Обращались ли Вы ранее на консультацию к специалистам психологического профиля?
Да, однократно
Да, несколько раз
Нет, но были мысли проконсультироваться
Нет, обращений не было
21. Какие действия предпринимали по решению вашей проблемы?
22. Насколько вы готовы к изменениям?
Очень готов(а), хочу действовать
Готов(а), но есть сомнения
Пока сложно, но хочу разобраться
23. Если бы вы описали текущее состояние одним словом, какое бы это было слово?
24. Давайте выберем дату консультации
25. Предпочтительное время консультации
Первая половина дня
Вторая половина дня
26. Каким будет формат консультаций?
Онлайн (Видеозвонок в Telegram)
Очно (г. Чебоксары)
27. Напишите, пожалуйста, откуда вы обо мне узнали
ОТПРАВИТЬ АНКЕТУ
Я даю согласие на
обработку персональных данных
Я принимаю условия
Соглашения оказания услуг и Этического кодекса
Я даю
Согласие
на получение информационных и рекламных сообщений.
АНКЕТА ПОДГОТОВКИ К КОНСУЛЬТАЦИИ
АНКЕТА ПОДГОТОВКИ
К КОНСУЛЬТАЦИИ
У ПСИХОЛОГА
АННЫ МОЛЛЕГАРД
Прошу вас заполнить анкету для нашей встречи, так консультирование пройдёт продуктивнее:
Благодарю вас за доверие!
Пока я просматриваю вашу анкету, вы можете перейти к выбору и записи на консультацию
БРОНИРОВАНИЕ КОНСУЛЬТАЦИИ
Благодарю вас за доверие!
Обо мне
Стоимость
В ближайшее время я свяжусь с вами.
СОГЛАШЕНИЕ
До консультации прошу обязательно изучить
Соглашение на осуществение психологического консультирования
.
<
>